Comprendre son tableau de garanties

Comprendre son tableau de garanties

Tableaux de garanties riment souvent avec casse-tête. Pourtant, il est essentiel de les comprendre puisque ce sont eux qui fixent le niveau de remboursement de toute prestation médicale.
Delacre assurance vous donne aujourd’hui les clés pour déchiffrer votre tableau de garanties. Finie la frustration, désormais il n’aura jamais été aussi simple de comprendre ses remboursements !

L’organisation d’un tableau de garanties

Un tableau de garanties s’organise par postes de soin.

Généralement, les postes principaux sont :

  • L’hospitalisation : il regroupe notamment les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier, les frais de chirurgie et d’anesthésie, les frais de transport, ainsi que les frais d’une chambre particulière.
  • Le dentaire : il regroupe notamment les soins dentaires (détartrage, traitement d’une carie, …), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et certains actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, comme les implants.
  • L’optique : il regroupe les dépenses en équipement (monture et verres), les lentilles de contact, ainsi que la chirurgie réfractive.
  • Les soins courants : il regroupe notamment les consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, la médecine naturelle, les auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie, …
  • Parfois, d’autres postes existent, regroupant des prestations diverses (prothèses et appareillages, cures thermales, …). Chaque mutuelle organise ces postes supplémentaires différemment.

Comprendre les remboursements associés aux garanties

Les garanties d’une complémentaire santé sont exprimées soit en pourcentage, soit en euros.

Dans le cas d’un remboursement exprimé en pourcentage, gardez toujours en tête que le remboursement ne se calcule pas selon le prix pratiqué par le professionnel de santé, mais selon une base donnée par la Sécurité Sociale (SS) : la base de remboursement (BR) (appelée également tarif de convention (TC)).

Par ailleurs, les pourcentages indiqués sur un tableau de garanties correspondent au remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle.

Ainsi, un tableau de garanties annonçant un remboursement à 100 % signifie que le remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle sera égal à la base de remboursement.

Néanmoins, si votre praticien procède à des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne seront pas forcément remboursés et resteront à votre charge.

Un tableau de garanties annonçant un remboursement à 200 % signifie que le remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle sera égal à 2 fois la BR.

Prenons l’exemple d’une consultation chez l’ophtalmologue, conventionné secteur 1, et ne pratiquant donc pas de dépassement d’honoraires :

Tarif conventionnel

Taux de remboursement SS

Montant remboursé par la SS

Ophtalmologue

30 €

70 %

20 €

La Sécurité Sociale remboursera un montant de 20 €.

Concernant le remboursement de la mutuelle, supposons que le tableau de garanties indique un remboursement à hauteur de 100%. Dans ce cas, votre mutuelle remboursera les 30 % restant, soit 30 * 30%= 9 €.

Ainsi, vous serez remboursé 20 + 10 = 30 €, soit la totalité du tarif conventionnel. L’ophtalmologue étant conventionné secteur 1, le tarif de la consultation est de 30 €, vous n’aurez donc aucun reste à charge.

Méfiance cependant, dans certains cas, ce mode de calcul s’avère particulièrement peu lucratif.

En effet, si vous souhaitez acheter une monture de lunettes, un remboursement à 100% ne sera pas avantageux, le tarif de convention étant particulièrement bas.

Tarif conventionnel

Taux de remboursement SS

Montant remboursé par la SS

Monture de lunettes de vue

0,15 €

60 %

0,09 €

La Sécurité Sociale remboursera un montant de 0,09 €.

Votre mutuelle remboursera les 40% restant, soit 0,15 * 40 % = 0,06 €.

Le remboursement total sera donc de 0,15 € pour une monture de lunettes. Une broutille lorsque l’on connaît le prix d’achat d’une monture.

Pour assurer des remboursements plus conséquents, certaines mutuelles possèdent un forfait pouvant aller jusqu’à 375 €.

Prenons l’exemple de la pose d’une couronne :

Tarif conventionnel

Taux de remboursement SS

Montant remboursé

Prix moyen réel constaté

Couronne dentaire

120 €

70 %

84 €

300 à 900 €

Supposons que votre mutuelle vous rembourse 300 % de la BR. Alors, le remboursement Mutuelle sera de : (120 * 300 %) – 84 € (part sécu) = 276 €. additionné aux 84 € de l’Assurance Maladie, le remboursement total montera à 360 €.
Ainsi, si la couronne vous coûte 400 €, le reste à charge sera de 40 €.

Les garanties d’une mutuelle s’expriment également en forfait : le forfait indique le montant (annuel en général) auquel a droit l’assuré. Ce mode est souvent utilisé pour les remboursements optiques, ainsi que pour les soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Par exemple, il est courant d’avoir un forfait annuel pour les médecines naturelles de 30 à 70€.

Enfin, il existe d’autres modes de remboursement :

  • « Frais réel » : ils permettent le remboursement de la totalité de la dépense, quel que soit le montant facturé : il n’y aura aucun reste à charge pour l’assuré.
  • Un remboursement mixant euros et pourcentage : Le remboursement se fait en deux temps : vous êtes d’abord remboursés selon le pourcentage du tarif de convention. Un forfait annuel, exprimé en euros, est ajouté, permettant de renforcer les remboursements.

Soyez également vigilant concernant les plafonds : il n’est pas rare de voir des plafonds par poste de soins, c’est-à-dire un montant maximum imposé par la Mutuelle, au-delà duquel vous ne serez plus remboursé.

Comparer les tableaux de garanties

Vous l’aurez compris, il n’est pas évident de saisir toutes les subtilités d’un tableau de garanties en un coup d’œil.

Nous vous conseillons dans un premier temps de vous interroger soigneusement sur la nature de vos besoins avant de déterminer votre budget. Pour ne pas commettre d’erreur, n’hésitez pas à demander à l’avance à vos médecins une estimation des frais à venir.

Dans un second temps, lorsque vous aurez priorisé vos besoins, prenez le temps de rechercher les tarifs de convention des prestations que vous estimez prioritaires.

Pour reprendre l’exemple de la pose d’une couronne, si vous envisagez cette opération, mieux vaut choisir un tableau de garanties vous offrant un remboursement à hauteur de 300% plutôt que 100%.

Laissez une Réponse

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Chattez

Être rappelé ?

DES QUESTIONS ?

Nos conseillers experts sont à votre disposition !

 

Ou appelez-nous au de 9h à 17h30

09 70 18 86 81

*Appel non surtaxé

Delacre Assurances utilise des cookies sur ce site à des fins statistiques et analytiques, pour offrir une expérience utilisateur améliorée et plus conviviale et afin de proposer un marketing ciblé et pertinent. Voir plus
Paramètres de cookies
Accepter
Refuser
Confidentialité et Cookies
Politique de confidentialité et d'utilisation des cookies
Nom du cookie Activé
  • Introduction
GID ASSURANCES est conscient de l’importance à la protection des données personnelles et il met tout en œuvre afin de veiller à une sécurité maximale lors de la collecte et l’utilisation de vos données à caractère personnel. Notre souhait est de vous informer sur le type de données personnelles que nous collectons ainsi que la manière que nous les utilisons sans omettre vos possibilités de vous opposer au traitement de ces données. Nous souhaitons également vous informer sur les mesures de protection des données mis en place pour vous garantir une sécurité maximum. Cette politique pourrait être amenée à évoluer en fonction de la réglementation en vigueur
  • Qui est responsable du traitement
GID ASSURANCES, 360 rues jean Jaurès 62660 Beuvry, intervient en tant que responsable du traitement des données à caractère personnel.
  • Pourquoi collectons-nous vos données personnelles ?
GID ASSURANCES veille à ne collecter que des données strictement nécessaires à la finalité des traitements mis en œuvre. Vos données personnelles collectées sont utilisées dans le cadre de notre relation contractuelle et commerciale. Vos données sont nécessaires à la conclusion du contrat et du respect des obligations légales. Vos données sont uniquement utilisées dans le cadre des finalités mentionnées ci-dessus de façon pertinente et proportionnée Lorsque vous vous connectez sur nos Sites, GID ASSURANCES collecte vos données personnelles. Les données à caractère personnel recueillies font l’objet de traitements informatiques afin de :
  • vous proposer des offres et des services adaptés à vos besoins.
  • Pour La passation, la gestion et l’exécution des contrats.
  • Pour des opérations de gestion administrative et commerciale, et de prospection commerciale et de conseils.
  • pour vous proposer des enquêtes de satisfaction.
  • lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme.
 
  • Qui sont les destinataires de vos données personnelles ?
GID ASSURANCES met en œuvre des mesures de sécurité adaptées au degré de sensibilité des données personnelles pour les protéger contre toute intrusion malveillante, toute perte, altération ou divulgation à des tiers non autorisés.  L’ensemble des collaborateurs sont sensibilisés à la protection des données personnelles mises à leur disposition dans le cadre de leurs fonctions et il s’assure qu’ils respectent les règles en vigueur et la déontologie de l’entreprise. Ces principes de sécurité sont imposés aux prestataires.  Suivant les finalités prévues, le destinataire des données est susceptible d’être :
  •  Le cabinet GID ASSURANCES par les personnes habilitées en interne, de par leur fonction .
  • les compagnies d’assurance .
  • votre intermédiaire en assurances .
  • le cas échéant, les sous-traitants et partenaires.
Ces destinataires peuvent éventuellement se situer en dehors de l’Union Européenne. Si un transfert hors de l’Union européenne des données personnelles collectées et traitées devait être réalisé, des garanties seraient prises assurer un bon niveau de protection de ces données. Sur simple demande de votre part, nous nous engageons à vous apporter une information complète sur la finalité, les données, les destinataires et les moyens mis en œuvre pour encadrer et sécuriser ce transfert.
  • Quelle est la durée de conservation de vos données personnelles ?
Vos données personnelles sont conservées dans le cadre des finalités mentionnées ci-dessus et conformément aux obligations légales en vigueur. Ces données personnelles ne seront pas conservées plus longtemps que nécessaire pour satisfaire ces finalités. À titre d’exemple : Les données relatives à la prospection commerciale sont conservées au maximum pendant 3 ans à compter de la dernière action de contact que vous avez initiée . Les documents contractuels sont conservés pendant la durée de la relation contractuelle, à laquelle s’ajoute la durée de prescription légale applicable. Mesures de Sécurité : GID ASSURANCES met tout en œuvre au niveau, organisationnel et technique pour préserver la confidentialité et protéger l’ensemble des données personnelles. Infrastructure et mesures de sauvegardes informatiques : Les renseignements personnels que nous collectons sont conservés dans un environnement sécurisé. Les personnes travaillant pour nous sont formées et tenues de respecter la confidentialité de vos informations. Pour assurer la sécurité de vos renseignements personnels, nous avons recours aux mesures suivantes: 
  1. Gestion des accès – personne autorisée
  2. Gestion des accès – personne concernée
  3.  Sauvegarde informatique : Nous conservons les sauvegardes dans un environnement sécurisé.
  4. Développement de certificat numérique : Certificat SSL avec un chiffrement 256 bit.
  5. Identifiant / mot de passe : Protégez votre mot de passe, Vous êtes responsable de la sécurité de votre mot de passe.
  6. Contrôle et suivi permanent de l’efficacité de la sécurité de nos systèmes d’information et de nos processus.
  7. Pare-feu (Firewalls) : Pare-feu Agrée et Fourni par BlueHost notre fournisseur.
Nous nous engageons à maintenir un haut degré de confidentialité en intégrant les dernières innovations technologiques permettant d’assurer la confidentialité de vos données personnelles. Toutefois, comme aucun mécanisme n’offre une sécurité maximale, une part de risque est toujours présente lorsque l’on utilise Internet pour transmettre des renseignements personnels. Nous veillons également à ce que nos partenaires (prestataires, fournisseurs, etc.) garantissent un niveau de sécurité adapté au risque et répondent aux exigences réglementaires en matière de protection des données personnelles. De quels droits disposez-vous pour la protection de vos données personnelles ? Vous disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et d’opposition de vos données pour des motifs légitimes conformément à la réglementation en vigueur. Vous disposez également du droit à la limitation du traitement et du droit de demander le transfert de vos données (droit à la portabilité). Vous pouvez retirer à tout moment le consentement accordé à l’utilisation de vos données. Vous pouvez également vous opposer à leur traitement, obtenir sa limitation et la portabilité de vos données, dans la mesure où cela est applicable et sous réserve des motifs légitimes et des modalités légales. Par ailleurs, vous pouvez à tout moment demander à ne plus recevoir les communications relatives à nos offres, produits et événements en répondant directement au mail qui vous a été adressé ou en utilisant le lien de désabonnement prévu à cet effet. Enfin, vous disposez du droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), sur leur site web. Vous pouvez exercer l’ensemble de ces droits en adressant votre demande, accompagnée d’un titre d’identité signé à info@gidassurances.com Votre demande sera traitée par le Délégué à la Protection des Données. Le responsable de traitement se réserve le droit de ne pas accéder à ces demandes si le traitement des données est nécessaire à l’exécution du contrat, au respect d’une obligation légale ou à la constatation, l’exercice ou la défense de droits en justice. Vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle (la CNIL est l’autorité de contrôle compétente en France). Site internet : www.cnil.fr ou à l’adresse suivante : 3 Place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 PARIS CEDEX 07.
Sauvegarder

DES QUESTIONS ?

Nos conseillers experts sont à votre disposition !

 

Ou appelez-nous au de 9h à 17h30

09 70 18 86 81

*Appel non surtaxé

Posez votre question a un expert en mutuelle

Posez votre question a un expert en mutuelle