[Jargon] Lexique de la sécurité sociale

[Jargon] Lexique de la sécurité sociale

Cette page fournit un guide alphabétique très utile expliquant les jargons (glossaire/lexique) utilisés dans le système de  la Sécurité Sociale.

Sommaire

Affections de longue durée

Il s’agit de maladies graves ou chroniques pour lesquelles la sécurité sociale couvre 100 % des frais médicaux sauf le forfait journalier hospitalier.

Assurance maladie

L’assurance maladie est l’une des quatre branches constituant le système de sécurité sociale qui fournit une assurance maladie universelle, obligatoire et interdépendante. Indépendamment de l’âge et de l’état de santé, chaque bénéficiaire bénéficie d’une protection contre le risque et les conséquences de la maladie, pour laquelle il contribue selon ses moyens.

Ayant-droit

Une personne qui est admissible au remboursement des frais médicaux au même titre que l’assuré (les personnes à charge comprennent le conjoint, le conjoint non marié, le partenaire PACS, l’enfant ou toute autre personne à charge qui vit avec l’assuré depuis au moins un an).

Carte Vitale

La Carte Vitale (carte santé verte) est la carte nationale d’assurance délivrée à toute personne âgée de 16 ans et plus. Il atteste de l’adhésion et des droits à l’assurance maladie française – une affiliation à CPAM Il est délivrée sur demande à CPAM. Ameli.Fr est le portail des services d’assurance maladie.
Il contient toutes les informations administratives nécessaires au remboursement des soins :

  • Numéro de sécurité sociale
    Régime d’assurance maladie et mutuelle santé
  • Coordonnées du bureau d’assurance maladie compétent
  • Nom complet et date de naissance du titulaire de la carte et des personnes à sa charge
  • Détails de toute exemption ou réduction qui s’apparente aux paiements ou au droit à une Mutuelle santé

 

La Carte Vitale ne contient pas de renseignements médicaux personnels.
La Carte Vitale doit être remise à chaque rendez-vous de santé (médecin, clinique, hôpital, pharmacie) équipé d’un ordinateur capable de la lire. Le patient sera généralement remboursé pour le traitement ou les médicaments directement dans son compte bancaire dans les cinq jours. Le remboursement est effectué selon le niveau de revenu et le Tarif de Convention (ou « coût de traitement approuvé ») actuellement en vigueur.
Une carte vitale n’a pas de date d’expiration, mais doit être mise à jour chaque année en l’insérant dans la boîte verte dans les mairies et dans certains hôpitaux et pharmacies.
Une personne sans carte vitale admissible à l’assurance maladie de l’État recevra une feuille de soins (un reçu marron) du médecin, du pharmacien ou du personnel hospitalier. Cela est reconnu par le CPAM comme un paiement médical légitime. Il devrait être affiché sur le CPAM pour remboursement.
Une personne ayant une carte tiers payant (carte de mutuelle santé) se fera rembourser le traitement et le solde approprié par sa mutuelle santé.

PUMA (protection universelle maladie)

La protection universelle maladie (PUMA) vise à aider les personnes en difficulté financière à avoir accès à un traitement médical. Il garantit aux résidents permanents le droit à une couverture santé. L’objectif est de permettre aux personnes qui n’ont pas pu se faire soigner parce qu’elles n’ont pas d’assurance, ou pour des raisons financières, de recevoir les soins nécessaires sans avoir à payer quoi que ce soit à l’avance.
Pour plus d’informations : Service Public

Dépassement d'honoraires

Les honoraires d’un médecin dépendent de leur position par rapport à l’accord qui lie les médecins à la sécurité sociale. Les frais sont fixés à un tarif fixe, le tarif de convention.

  • Médecin Secteur 1: Les médecins qui choisissent d’adhérer à l’Accord sont « réglementés par la sécurité sociale »et les frais facturés sont conformes aux taux fixes
  • Médecin Secteur 2: Les médecins qui choisissent de ne pas adhérer sont « non réglementés par la sécurité sociale ». Dans ce cas, ils peuvent fixer leurs frais librement tandis que la sécurité sociale ne rembourse le patient en ligne avec le tarif fixé par la sécurité sociale.

Degré d'invalidité

Perte de la capacité physique d’une personne, évaluée en pourcentage de la capacité normale.

Forfait journalier

Il s’agit du montant minimum que tout patient hospitalisé doit payer pour tout séjour hospitalier de plus de 24 heures. (Il couvre les frais d’hébergement).

Foyer

Le « domicile » comprend le demandeur et les personnes à charge : le mari et la femme, ou le cohabitant, ou le partenaire lié par un PACS, les enfants, les parents et les autres personnes responsables.

Frais de soins

Dépenses engagées pour recevoir des soins de santé (médicaments, visites chez le médecin, séjour à l’hôpital, tests de laboratoire, etc.)

Incapacité permanente

Il s’agit d’une perte permanente de la capacité de travailler résultant d’une blessure professionnelle (ou d’un accident de voyage) ou d’une maladie. Cette perte peut être totale ou partielle.

Indemnités journalières

Prestations versées par la sécurité sociale pour compenser une perte de salaire pendant un congé de maladie, un congé de maternité, un congé de paternité ou un congé pour accident du travail.

Médecin traitant

Le médecin de premier recours est le médecin qui connaît le mieux le patient et tient des dossiers sur les problèmes de santé passés et actuels, mode de vie et habitudes. Le fait d’avoir un médecin de premier recours aide à éviter de répéter les examens ; il aide aussi à arrêter la multiplication des ordonnances.
Le rôle du médecin de premier recours est de coordonner les différentes consultations et examens nécessaires à la santé du patient (parcours de soins). Le médecin de premier recours peut être un omnipraticien ou un spécialiste. Pour toute question médicale, le patient doit d’abord consulter son médecin de premier recours qui le dirigera vers le professionnel de la santé nécessaire.

Médicament générique

Les médicaments génériques sont des copies d’autres médicaments. Ils sont faits des mêmes ingrédients principaux que les médicaments de marque, ont le même effet et sont aussi fiables. Ils sont généralement entre 20 et 30 fois moins chers que les originaux de la marque.

La mutuelle santé

Une mutuelle est une « compagnie » qui fournit une assurance supplémentaire ou complémentaire à ses membres en échange d’un paiement. La mutuelle santé permet un meilleur remboursement des frais de santé en complétant le pourcentage remboursé par la sécurité sociale.

Parcours de soins coordonnés

La coordination des soins est déterminée par le médecin de premier recours qui coordonne la participation d’autres médecins, et par le dossier médical personnel qui enregistre les principales informations nécessaires sur le patient.
Une surveillance médicale coordonnée par un médecin qui connaît bien le patient signifie que le patient peut être mieux traité et de manière plus appropriée. Cela permet également d’éviter les consultations et les tests qui peuvent être coûteux à la fois pour le patient et le Service national de santé français.

Régime d'assurance maladie

Il existe plusieurs types de régime d’assurance maladie :

  • Régime général (souvent appelé simplement « Assurance maladie »), qui couvre la plupart des personnes sous le régime (les salariés et les retraités).
  • Régimes spécifiques couvrant certaines professions telles que l’agriculture et les artisans.
  • Les régimes spéciaux (environ 100), qui couvrent les fonctionnaires, principalement, et d’autres travailleurs du secteur public (SNCF, EDF-GDF) et les ministres de la religion.

Un régime obligatoire est une assurance maladie à laquelle une personne est automatiquement adhérée en raison de sa situation personnelle. La mutuelle santé peut être ajoutée à la couverture de base fournie par la sécurité sociale.

Rente

Paiement régulier en compensation d’une incapacité partielle ou totale.

Sécurité sociale

Créé en 1945 et fondé sur le principe de solidarité nationale, le système de sécurité sociale est composé de quatre branches :
1. Santé
2. Retraité
3. Famille
4. Dépendance
Elle garantit les travailleurs contre tout type de risque qui pourrait signifier une réduction des revenus : maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse, décès, décès d’un partenaire et de sa famille. Cette garantie est accordée par l’assuré et ses ayants droit affiliés à un (ou plusieurs) régime obligatoire.
La Sécurité sociale est composée de plusieurs dizaines de régimes, le plus important étant le régime général (non agricoles) dont les deux tiers des paiements sont effectués.

Ticket modérateur

Le complément représente la partie des frais non couverts par l’assurance maladie et qui est payée soit par le patient, soit par la complémentaire santé (La mutuelle santé).

Tiers-payant

C’est à ce moment que la mutuelle santé paie automatiquement la totalité ou une partie de la somme dépensée pour les soins de santé. Elle s’applique généralement au paiement des médicaments prescrits par un médecin. L’assuré présente la carte de mutuelle (Tiers payant) (blanche) et la carte vitale (verte) au pharmacien et ne fait aucun paiement en espèces. Le pharmacien est remboursé directement par la complémentaire santé (La mutuelle santé) et la sécurité sociale. Le paiement par un tiers peut inclure d’autres services, en particulier les frais d’hospitalisation, une fois que la compagnie d’assurance l’a accepté.

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