Profils du système sanitaire en France

Profils du système sanitaire en France

Profils du système sanitaire en France: Le gouvernement français établit la stratégie nationale de la santé et alloue les dépenses budgétées aux agences régionales de la santé, qui sont responsables de la planification et de la prestation des services. L’inscription à l’assurance maladie est obligatoire. Le système couvre la plupart des coûts des hôpitaux, des médecins et des soins de longue durée, ainsi que des médicaments sur ordonnance ; les patients sont responsables de la mutuelle, des quotes-parts et de l’équilibre des frais médicaux qui dépassent les frais couverts. Le système d’assurance est financé principalement par les charges sociales (payées par les employeurs et les employés), un impôt sur le revenu national, et les prélèvements fiscaux sur certaines industries et produits. Quatre-vingt-quinze pour cent des citoyens ont une assurance supplémentaire (mutuelle) pour les aider à assumer ces coûts, ainsi que les soins dentaires, auditifs et optiques.

Comment fonctionne la couverture santé universelle ?

La couverture universelle a été obtenue sur sept décennies en étendant l’assurance maladie légale (IH) à tous les employés (en 1945), les retraités (en 1945), les travailleurs indépendants (en 1966), et les chômeurs (en 2000). En 2000, la Couverture maladie universelle, ou CMU, a été créée pour les résidents non admissibles à l’ES, même si le programme exigeait des renouvellements annuels et des changements d’admissibilité chaque fois que la situation professionnelle ou familiale du bénéficiaire changeait. Après la mise en œuvre de l’UGC, moins de 1 % des résidents se sont retrouvés sans couverture de base.

En janvier 2016, l’éligibilité à l’IH a été universellement accordée en vertu de la Protection universelle maladie (loi sur la protection sanitaire universelle), ou PUMA, pour combler les quelques lacunes de couverture restantes. La loi a également remplacé et simplifié le système existant en assurant une couverture systématique à tous les résidents français. Il a fusionné la couverture pour les personnes auparavant couvertes par la Couverture Santé Universelle et pour les immigrants couverts par l’assurance maladie parrainée par l’État.

Rôle du gouvernement : La prestation des soins de santé en France est une responsabilité nationale. Le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits de la femme est chargé de définir la stratégie nationale en matière de santé. Il établit et met en œuvre la politique gouvernementale en matière de santé publique ainsi que l’organisation et le financement du système de santé.

Au cours des deux dernières décennies, l’État a participé de plus en plus au contrôle des dépenses de santé financées par l’ISS2.Il réglemente environ 75 % des dépenses de santé sur la base du cadre global établi par le Parlement. Le gouvernement central répartit les dépenses budgétées entre différents secteurs (hôpitaux, soins ambulatoires, santé mentale et services pour les résidents handicapés) et régions.

Le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits de la femme est représenté dans les régions par les agences régionales de la santé, qui sont chargées de coordonner la santé de la population et les soins de santé, y compris la prévention et la prestation des soins, la santé publique et les soins sociaux.

Voici d’autres organismes gouvernementaux clés :

  • L’Agence française de sécurité des produits de santé, qui veille à la sécurité des produits de santé, de la fabrication à la commercialisation.
  • L’Agence d’information sur les soins hospitaliers, qui gère les informations systématiquement collectées à partir de toutes les admissions en milieu hospitalier et utilisées pour la planification et le financement des hôpitaux.
  • L’Agence nationale pour l’évaluation de la qualité des organisations de santé et de soins sociaux, qui promeut les droits des patients et développe des mesures préventives pour éviter les mauvais traitements, en particulier dans les populations vulnérables telles que les personnes âgées et handicapées, les enfants, les adolescents, et les personnes socialement marginalisées. L’agence produit également des lignes directrices de pratique pour le secteur de la santé et des soins sociaux et évalue les organisations et les services.
  • L’Autorité nationale de la santé, principal organisme d’évaluation des technologies de la santé. En plus d’évaluer les médicaments, les instruments médicaux et les procédures, l’agence publie des lignes directrices, accrédite les organismes de soins de santé et s’occupe de la certification des médecins.
  • L’Agence française de santé numérique (ASIP Santé), qui vise à étendre l’adoption et l’interopérabilité des systèmes d’information de santé existants.
  • L’Agence de santé publique (Santé publique France), créée en 2016 pour protéger la santé de la population. Elle mène des enquêtes épidémiologiques, analyse les menaces pour la santé et poursuit ses efforts de protection et de promotion de la santé.

Rôle de l’assurance santé publique : Les dépenses de santé totales représentaient 11,5 % du PIB en 2017, soit 266 milliards d’euros ; 77 % de ces dépenses étaient financées par l’État.

Le financement de la SS est fourni comme suit

  • Les charges sociales fournissent 53 pour cent du financement, les employeurs payant 80 pour cent de l’impôt et les employés payant le reste ; les cotisations sont calculées à partir des salaires réels, plafonnés à EUR 3.311 par mois.
  • Un impôt sur le revenu national spécifique contribue à 34 % du financement.
  • Les taxes prélevées sur le tabac et l’alcool, l’industrie pharmaceutique et les sociétés d’assurance maladie volontaire (ISV) fournissent 12 pour cent du financement.
  • Les subventions de l’État représentent 1 % du financement.

La couverture est obligatoire et est fournie à tous les résidents par des caisses d’assurance maladie légales non concurrentielles ; historiquement, il y a eu 42 caisses. Les cotisations annuelles sont déterminées par le Parlement. Le régime SS dans lequel les travailleurs s’inscrivent est basé sur le type d’emploi. Les chômeurs sont couverts pendant un an après la cessation de leur emploi par le régime SS de leur employeur, puis par la loi de couverture sanitaire universelle. Les citoyens ne peuvent se retirer de la SS que dans de rares cas, par exemple lorsqu’ils sont employés par des entreprises étrangères.

L’État finance les services de santé pour les immigrés sans papiers qui ont demandé la résidence. Les visiteurs d’ailleurs dans l’Union européenne (UE) sont couverts par une carte d’assurance de l’UE. Les visiteurs non UE sont couverts pour les soins d’urgence seulement.

Rôle de l’assurance maladie privée (La Mutuelle) :

La plupart des assurances maladie volontaires (ISV) sont complémentaires, couvrant principalement les quotes-parts et la facturation du solde, ainsi que les soins optiques et dentaires, qui sont minimalement couverts par SS.

L’assurance complémentaire est fournie principalement par des associations ou des instituts à but non lucratif. Les sociétés privées à but lucratif offrent à la fois une assurance complémentaire et mutuelle, mais seulement pour une liste limitée de services. L’assurance-maladie volontaire finance 13,5 % des dépenses totales de santé. Quatre-vingt-quinze pour cent de la population est couverte par l’IVC, soit par les employeurs, soit au moyen de bons fondés sur des critères de ressources (voir plus loin sous « Filets de sécurité »). Depuis 2016, tous les employés bénéficient de l’IVC parrainée par l’employeur, pour laquelle les employés paient au moins 50 pour cent du coût.

L’étendue de la couverture varie considérablement, mais tous les contrats VHI couvrent la différence entre le taux de remboursement de la SS et les frais officiels sur le barème national des frais. La couverture de la facturation du solde est également généralement offerte.

En 2013, la loi a établi des normes pour l’IVC parrainée par l’employeur afin de réduire les inégalités découlant des variations de l’accès et de la qualité.

Services couverts : Les prestations couvertes par la SS sont définies au niveau national par le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes et les fonds du SS, qui sont regroupés sous l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ou UNCAM, une organisation faîtière. La SS couvre les éléments suivants :

  • Soins hospitaliers
  • Traitement dans des établissements publics ou privés de réadaptation ou de physiothérapie
  • Soins ambulatoires prodigués par des omnipraticiens, des spécialistes, des dentistes, des physiothérapeutes et des sages-femmes
  • Tous les services de soins de maternité, à partir de la 12e semaine de grossesse jusqu’à six mois après l’accouchement
  • Soins aux nouveau-nés et soins préventifs aux enfants jusqu’à l’âge de 4 ans
  • Services de diagnostic prescrits par les médecins et effectués par les laboratoires et les professionnels paramédicaux
  • Médicaments sur ordonnance
  • Les appareils médicaux, y compris l’équipement durable comme les fauteuils roulants et les prothèses, dont le remboursement a été approuvé
  • Le transport et les soins à domicile liés aux soins de santé prescrits.

La SS couvre aussi partiellement les soins palliatifs et les soins de santé mentale de longue durée et offre une couverture minimale des soins optique, des appareils auditifs et des soins dentaires.

En général, la couverture des soins préventifs est limitée ; toutefois, les services prioritaires — les vaccins, les mammographies et les dépistages du cancer colorectal, par exemple — sont entièrement remboursés, de même que les soins préventifs pour les enfants et les populations à faible revenu.

Les sites d’injection supervisés par des professionnels de la santé ont été légalisés en 2015 pour le traitement des toxicomanes particulièrement vulnérables ; ils sont entièrement couverts par l’IS jusqu’en 2021.

Partage des coûts et dépenses personnelles :

Il n’y a pas de franchise. Le partage des coûts pour les soins primaires et spécialisés prend trois formes : la coassurance, les quotes-parts et la facturation du solde. Certains médecins sont autorisés à facturer au-delà du barème national des honoraires ; l’autorisation est fondée sur la durée de leur résidence à l’hôpital.

En 2015, le total des dépenses personnelles représentait 7 % du total des dépenses de santé (à l’exclusion de la partie couverte par a mutuelle). Cette part a diminué au cours des dernières années, probablement en raison d’une entente signée entre les syndicats de médecins et le gouvernement pour plafonner la facturation du solde au double du tarif officiel. Ce contrat offre également aux patients un remboursement partiel de la facturation du solde par l’intermédiaire de l’ES et une réduction des cotisations sociales pour les médecins.

La plupart des dépenses personnelles sont consacrées aux soins dentaires et aux soins optiques. Les frais officiels pour ces services sont très bas, pas plus de quelques euros pour les lunettes ou les appareils auditifs, et la taxe maximale pour les prothèses dentaires est de 200 EUR. Mais les fournisseurs équilibrent généralement la facture de ces services à plus de 10 fois les frais officiels. Toutefois, la part des dépenses personnelles consacrées aux services dentaires et optiques a diminué en raison de la couverture volontaire plus élevée de ces services.

En même temps, les dépenses personnelles en médicaments ont augmenté de façon constante parce qu’un plus grand nombre de médicaments d’ordonnance sont retirés du formulaire national. Le nombre de médicaments en vente libre a également augmenté.

Le tableau ci-dessous énumère les quotes-parts pour divers services. Les taux de coassurance s’appliquent à tous les services de santé et médicaments énumérés dans la trousse de prestations et varient selon :

  • Type de soins : 20 pour cent pour les séjours en service interne, 30 pour cent pour les visites chez le médecin et le dentiste.
  • Efficacité des médicaments d’ordonnance : les médicaments très efficaces comme l’insuline n’ont pas de coassurance, tandis que les taux pour tous les autres médicaments varient de 15 % à 100 %, selon la valeur thérapeutique du médicament, que les patients demandent une référence à leur fournisseur de soins primaires, et s’ils demandent des soins ou des traitements spécialisés directement sans recommandation.

La coassurance hospitalière ne s’applique qu’aux 31 premiers jours d’hospitalisation, et certaines interventions chirurgicales sont exemptées ; il n’y a pas de plafond pour les autres coassurances.

Filets de sécurité : Les personnes à faible revenu ont droit à une assurance-maladie gratuite ou à rabais, à des soins oculo-visuels gratuits et à des soins dentaires gratuits. Les particuliers sont considérés comme à faible revenu s’ils gagnent EUR 8.723 ou moins par an. Pour les ménages, le niveau de revenu admissible augmente avec chaque membre. Le nombre total de bénéficiaires à faible revenu est estimé à environ 9 pour cent de la population, 6 pour cent recevant des bons d’assurance VHI sous condition de ressources et 3 pour cent bénéficiant d’une couverture gratuite parrainée par l’État.

Comment le système de prestation est-il organisé et comment les fournisseurs sont-ils rémunérés ?

Formation des médecins et main-d’œuvre : Une fois par année, le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits de la femme détermine le nombre maximal d’étudiants qui peuvent être admis dans les écoles de médecine, de médecine dentaire, de sage-femme et de pharmacie, qui sont toutes publiques par la loi. Les frais de scolarité sont d’environ 500 EUR par an.

Le nombre de professionnels de la santé est contrôlé au point d’entrée dans l’enseignement médical. De plus, 12 % de la main-d’œuvre médicale actuelle est formée à l’étranger. À ce jour, il n’y a aucune limite au nombre de médecins praticiens par région. Toutefois, depuis 2013, les médecins ambulatoires peuvent conclure des accords contractuels qui garantissent un salaire mensuel de 6900 EUR s’ils exercent dans une région où l’offre de médecins est insuffisante et s’ils acceptent de limiter la surfacturation. Pour les médecins qui travaillent à temps plein dans des centres médicaux situés dans des zones mal desservies, le salaire garanti est d’environ 50000 EUR par an.

Soins primaires : Il y a environ 102299 médecins généralistes (OP) et 121272 spécialistes en France (rapport de 3,4 pour 1000 habitants). Environ 59 % des médecins sont des travailleurs autonomes à temps plein ou à temps partiel (67 % des OP, 51 % des spécialistes).

Plus de 50 % des omnipraticiens, surtout des médecins plus jeunes, pratiquent en groupe. Une pratique moyenne est composée de deux à trois médecins. Soixante-quinze pour cent des cabinets sont composés exclusivement de médecins ; les autres cabinets comprennent également des infirmières et un éventail de professionnels paramédicaux. La taille moyenne du panel de patients est d’environ 900 patients pour les généralistes.

Il existe un système de contrôle volontaire pour les personnes âgées de 16 ans et plus, avec des incitations financières offertes à ceux qui choisissent de s’inscrire auprès d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste. Environ 95 pour cent de la population ont choisi un médecin généraliste comme gardien, mais les spécialistes peuvent également servir de gardien.

Les médecins généralistes indépendants sont payés pour la plupart à l’acte, les honoraires étant déterminés par les fonds du SS et le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. En 2018, les frais demédecins généralistes étaient de 25 EUR par consultation. Les médecins généralistes peuvent également recevoir un paiement annuel par personne de 40 EUR pour coordonner les soins aux patients souffrant de maladies chroniques. En outre, les médecins généralistes reçoivent en moyenne 5 000 EUR par an pour atteindre les objectifs de rémunération au rendement.

En 2014, le revenu moyen des médecins de premier recours était de 86000 EUR /an dont 94 % provenaient des frais de consultation et le reste des incitations financières et du salaire.

Les médecins généralistes peuvent facturer au-dessus du barème national, et 25 pour cent le font. Les spécialistes gagnent, en moyenne, 1,3 fois ce que gagnent les médecins généralistes.

Des réseaux expérimentaux de médecins généralistes sont mis à l’essai qui offre des services de coordination des soins chroniques, des services psychologiques, des services de diététique et d’autres soins non couverts par la SS. Ces réseaux sont financés par des fonds réservés des agences régionales de la santé. De plus, plus de 1000 foyers médicaux offrent des services multidisciplinaires (habituellement avec trois à cinq médecins et une douzaine d’autres professionnels de la santé) et des soins après les heures de travail.

Soins ambulatoires spécialisés : Environ 36 pour cent des spécialistes ambulatoires sont exclusivement des travailleurs indépendants, dans les bureaux ou les cliniques privées, et sont rémunérés à l’acte ; les autres sont soit des employés hospitaliers à plein salaire ou ont une combinaison de sources de revenus.

Les spécialistes qui travaillent dans les hôpitaux publics peuvent voir des patients privés sur une base ambulatoire ou interne, mais ils doivent payer un pourcentage de leurs honoraires gagnés à l’hôpital. Un rapport de 2013 estimait que 10 pour cent des 46000 spécialistes hospitaliers en chirurgie, en radiologie, en cardiologie et en obstétrique avaient traité des patients privés.

La moitié des spécialistes pratiquent en groupe, et ce pourcentage augmente parmi les spécialités qui nécessitent d’importants investissements dans la technologie et l’équipement pour servir les patients, comme la médecine nucléaire, la radiothérapie, la pathologie et la chirurgie digestive. Les honoraires des spécialistes fixés par la SS vont de 25 EUR à 69 EUR. Les spécialistes peuvent équilibrer la facture, et près de 43 pour cent.

Le revenu annuel moyen des spécialistes indépendants est de 140.610 EUR. Tous les spécialistes qui sont travailleurs autonomes peuvent participer à des programmes de rémunération au rendement. Les spécialistes doivent atteindre les objectifs de qualité propres à la maladie en plus des objectifs qui s’appliquent aux omnipraticiens. Le revenu annuel moyen tiré de la rémunération au rendement est de 5480 EUR par médecin, ce qui représente moins de 2 % du financement total des services ambulatoires.

Les patients aiguillés peuvent choisir parmi des spécialistes. La consultation d’un spécialiste sans recommandation d’un médecin référent réduit la couverture de la SS. Cependant, certains spécialistes peuvent être consultés directement sans recommandation, y compris les gynécologues, les ophtalmologistes, les psychiatres et les stomatologues.

Mécanismes administratifs pour les paiements directs aux fournisseurs : Les patients paient la totalité des frais (portion remboursable et solde, le cas échéant) à la fin d’une visite chez le médecin. Après le dépôt de la demande d’assurance, les patients sont remboursés de la totalité de la somme ou moins, selon leur couverture, moins la quote-part.

Soins en dehors des heures de travail : Les soins en dehors des heures de travail sont organisés par les organismes régionaux de santé et dispensés par les services d’urgence des hôpitaux, les médecins indépendants qui travaillent pour les services d’urgence, et des foyers médicaux financés par la SS et dotés de médecins et d’infirmières sur une base volontaire. Les médecins de premier recours ne sont pas tenus de fournir des soins après les heures de travail.

Il n’existe pas de méthode systématique pour s’assurer que l’information provenant de la visite du patient est transférée au médecin généraliste du patient.

Il n’existe actuellement aucun service téléphonique national ou régional de conseils médicaux, mais la télésurveillance est devenue légale en septembre 2018 et peut être utilisée pour les soins après les heures de travail dans certaines localités.

Hôpitaux : Les établissements publics représentent environ 65 % de la capacité et de l’activité des hôpitaux. Les installations privées à but lucratif représentent un autre 25 pour cent, et les installations privées à but non lucratif constituent le reste.

Tous les hôpitaux sont remboursés en vertu de la SS par l’entremise du système de groupe lié au diagnostic (DRG) établi par le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits de la femme, qui s’applique à toutes les admissions de patients hospitalisés et de patients externes et couvre tous les services médicaux et les salaires des médecins en public et non. . .hôpitaux à but lucratif. Il n’existe ni rémunération groupée ni incitatif au rendement.

Les hôpitaux sont remboursés pour certains médicaments et dispositifs coûteux et innovants en plus du tarif DRG. Une liste des médicaments et dispositifs couverts est mise à jour chaque année par le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, sur la base de critères semi-transparents d’innovation, de prix et de la part de la population DRG nécessitant le médicament ou dispositif innovant.

Les hôpitaux publics sont financés principalement par La SS (80 %), les mutuelles et les paiements directs aux patients représentant le reste de leurs revenus. Les hôpitaux publics et privés à but non lucratif reçoivent également des subventions de recherche et d’enseignement (jusqu’à 13 % du budget des hôpitaux) et des dispositions pour la prestation de services d’urgence, le prélèvement d’organes et la transplantation d’organes (en moyenne, de 10 % à 11 % du budget).

Les cliniques privées à but lucratif appartenant à des particuliers ou, de plus en plus, à de grandes sociétés ont le même mécanisme de financement que les hôpitaux publics, mais la part des payeurs respectifs diffère. Les honoraires des médecins sont facturés en plus de la DRG dans les cliniques privées, et les taux de paiement de la DRG y sont inférieurs à ce qu’ils sont dans les hôpitaux publics ou sans but lucratif.

Soins de santé mentale : Les services aux personnes atteintes de maladie mentale sont fournis par le secteur public et le secteur privé des soins de santé, en mettant l’accent sur les services communautaires. Les soins publics sont dispensés dans des zones géographiques déterminées et comprennent un large éventail de services préventifs, diagnostiques et thérapeutiques pour les patients hospitalisés et les patients externes. Les centres ambulatoires fournissent des soins ambulatoires de santé mentale primaires, y compris des visites à domicile.

La SS couvre les soins de santé mentale fournis par les omnipraticiens et les psychiatres en pratique privée, dans les cliniques publiques de soins de santé mentale et dans les hôpitaux psychiatriques privés. Les soins prodigués par des psychologues, des psychothérapeutes ou des psychanalystes sont entièrement payés par les patients ou couverts par l’IVH. Les quotes-parts et les frais forfaitaires d’hébergement peuvent également être entièrement couverts par l’IVH. Les quotes-parts ne s’appliquent pas aux personnes atteintes de troubles psychiatriques à long terme diagnostiqués, y compris la schizophrénie, le trouble bipolaire, l’anxiété grave et la dépression.

Les soins de santé mentale ne sont pas officiellement intégrés aux soins primaires, mais un grand nombre de troubles sont traités en ambulatoire par des omnipraticiens ou des psychiatres ou psychologues privés.

Soins de longue durée et aides sociales : La santé et les soins sociaux pour les personnes âgées et handicapées relèvent de la compétence des conseils généraux, qui sont les organes directeurs au niveau local (départemental). Le nombre total de personnes âgées fragiles est estimé à environ 1,25 million, soit 2 % de la population.Les dépenses totales pour les soins de longue durée ont été estimées à 30 milliards d’euros en 2015, soit 1,7 % du PIB.

Les établissements de soins de longue durée sont fournis dans des maisons de retraite et des unités de soins de longue durée, totalisant environ 10 000 établissements avec un total de 728 000 lits.10 bien que le pourcentage d’institutions à but lucratif augmente.

La SS couvre les coûts médicaux des soins de longue durée dans les établissements, tandis que les familles sont responsables des coûts de logement. Ces frais directs s’élèvent en moyenne à 1500 EUR par mois, dont une partie peut être couverte par la mutuelle. Les soins de fin de vie dans les hôpitaux sont entièrement couverts.

Le financement des soins et des services à domicile pour les personnes âgées et handicapées provient du Fonds national de solidarité pour l’autonomie, qui est financé par la SS et les revenus d’une journée de solidarité non rémunérée. Un jour par an, les employeurs versent à la SS le salaire quotidien de leurs employés. Les collectivités locales, les conseils généraux et les ménages participent également au financement de ces catégories de soins.

Les soins à domicile pour les personnes âgées sont fournis principalement par des médecins et des infirmières indépendants et, dans une moindre mesure, par des services de soins infirmiers communautaires. Il est couvert par la SS et la mutuelle, en fonction des besoins médicaux ; il n’y a pas de test de ressources.

En outre, des soins temporaires pour les patients dépendants et des services de relève pour leurs soignants sont disponibles sans examen des ressources des États ou des régions.

Des allocations en espèces sous conditions de ressources sont accordées aux personnes âgées fragiles pour payer les services non médicaux en nature. Les allocations sont ajustées en fonction du niveau de dépendance de l’individu, des conditions de vie et des besoins, et peuvent être utilisées pour n’importe quel service et fournisseur choisi. On estime qu’environ 1,1 % de la population totale est admissible. Les aidants naturels bénéficient également de déductions fiscales, mais ne reçoivent pas d’allocation en espèces.

Pour remédier à la perte d’autonomie chez les personnes âgées, une loi adoptée à la fin de 2015 a établi des conférences locales des parties prenantes qui se réunissent chaque année pour définir les priorités, identifier les services existants et créer de nouveaux programmes au besoin.

Quelles sont les principales stratégies pour assurer la qualité des soins ?

Une moyenne de 5 000 EUR par médecin par an est fournie pour atteindre les objectifs de rémunération aux rendements liés aux éléments suivants :

  • Utilisation de dossiers médicaux informatisés
  • Adoption de la transmission électronique des réclamations
  • La prestation de services de prévention, comme l’immunisation ;
  • Respect des lignes directrices pour les patients diabétiques et hypertendus
  • Prescription générique
  • Utilisation limitée de médicaments psychoactifs pour les patients âgés.

Les enquêtes sur la santé de la population sont menées en fonction de la maladie, du segment de la population (comme les nouveau-nés, les étudiants, les patients âgés) ou d’un thème (comme la nutrition). En outre, il existe des registres régionaux de maladies spécifiques, y compris le cancer, la sclérose en plaques et les anomalies congénitales. La cohorte CONSTANCES est un échantillon représentatif de 200000 personnes de la population, sondé chaque année et couplé à la base de données nationale sur les réclamations. Des enquêtes nationales montrant les variations régionales en matière de santé et d’accès aux soins de santé sont publiées.

Il existe des stratégies nationales pour le traitement des maladies chroniques comme le cancer et les maladies rares, ainsi que pour la prévention et le vieillissement en santé. Ces plans établissent la gouvernance, élaborent des outils et coordonnent les organisations participantes. Par exemple, le plan national de lutte contre le cancer fixe des objectifs pour la coordination de la recherche et du traitement du cancer et établit des lignes directrices de pratique médicale ainsi que des seuils de volume minimaux pour les interventions complexes. Tous les plans insistent sur l’importance de soutenir les soignants et d’assurer la qualité de vie des patients, en plus de faire respecter les lignes directrices et de promouvoir la pratique fondée sur des données probantes.

À ce jour, l’Autorité nationale de la santé a publié des ensembles de prestations de base fondés sur des données probantes pour 32 maladies chroniques. Ces ensembles de prestations décrivent tous les services nécessaires pour les patients atteints de ces maladies chroniques. D’autres directives sur les voies de soins recommandées portent sur la maladie pulmonaire obstructive chronique, l’insuffisance cardiaque, la maladie de Parkinson et la néphropathie terminale.

Les réseaux de fournisseurs de professionnels participants partagent des lignes directrices et des protocoles cliniques, s’entendent sur les pratiques exemplaires et ont accès à un dossier patient commun. En outre, les programmes pilotes de télémédecine visent à améliorer la coordination des soins et l’accès aux soins pour des conditions ou des populations spécifiques, comme les nouveau-nés ou les personnes âgées.

Pour les médecins indépendants, la certification et la revalidation sont organisées par des organismes indépendants, tels que les sociétés médicales approuvées par l’Autorité nationale de la santé. Pour les médecins hospitaliers, la certification et la revalidation peuvent être effectuées dans le cadre du processus d’accréditation de l’hôpital.

Les médecins, les sages-femmes, les infirmières et les autres professionnels doivent participer à des activités de formation médicale continue, qui sont vérifiées tous les quatre ou cinq ans. L’accréditation facultative existe pour un certain nombre de spécialités médicales à risque élevé, comme l’obstétrique, la chirurgie et la cardiologie. Les médecins accrédités peuvent demander une déduction sur leurs primes d’assurance professionnelle.

Les hôpitaux doivent être accrédités tous les quatre ans ; les critères et les rapports d’accréditation sont accessibles au public sur le site Web de l’Autorité nationale de la santé (www.has-sante.fr). La CompaqH, un programme national d’indicateurs de rendement, rend également compte des résultats de certains indicateurs. L’assurance de la qualité et la gestion des risques dans les hôpitaux sont surveillées à l’échelle nationale par le ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, qui affiche en ligne les taux d’infection contractée dans les hôpitaux et d’autres renseignements. L’information sur les médecins individuels n’est pas disponible. À l’heure actuelle, les récompenses ou les pénalités financières ne sont pas liées aux rapports publics, bien que la question demeure contestée.

Les maisons de soins infirmiers sont également accréditées par l’Autorité nationale de la santé (anciennement l’Agence nationale d’évaluation sociale et médico-sociale) avec un accent particulier sur la prévention des mauvais traitements envers les aînés. Les soins à domicile fournis par les filiales des hôpitaux sont accrédités par l’Autorité nationale de la santé et les rapports publics sont disponibles en ligne.

Que fait-on pour réduire les disparités ?

La réduction des disparités en ce qui concerne les déterminants sociaux de la santé et l’accès aux soins est une priorité nationale. Il y a un écart de 6,3 ans dans l’espérance de vie entre les hommes de la catégorie sociale la plus élevée et ceux de la catégorie sociale la plus faible et une santé auto déclarée moins bonne parmi ceux qui ont une assurance financée par l’État et qui n’ont pas de SS.

La Loi sur la santé publique de 2004 a établi des objectifs pour réduire les inégalités géographiques et financières dans l’accès aux services et les inégalités dans les soins préventifs liés à l’obésité, au dépistage du cancer et à l’immunisation. Pour atteindre ces objectifs, on s’attaque aux disparités au moyen de contrats avec les médecins. Par exemple, les incitatifs financiers encouragent les médecins à pratiquer dans les régions mal desservies. En outre, les contrats de médecins en vertu de la SS interdisent aux médecins de refuser des soins aux bénéficiaires d’une assurance-maladie parrainée par l’État et imposent un plafond à la facturation équilibrée.

Il existe des statistiques nationales publiées sur la nutrition, l’activité physique et le tabagisme, analysées par classe sociale et type d’emploi. Les différences dans l’accès aux soins sont mesurées par la participation à des programmes de dépistage systématique et les différences dans les résultats pour la santé.

En mars 2018, la ministre de la Santé a présenté le plan national pour réduire les inégalités en matière de santé avec un investissement de 400 millions d’euros sur cinq ans et 25 mesures qui concernent tous les groupes d’âge.

Que fait-on pour promouvoir l’intégration du système de prestation et la coordination des soins ?

La coordination inadéquate du système de santé demeure un problème. Outre les incitations financières offertes aux médecins généralistes (40 EUR par patient souffrant d’une maladie chronique), diverses initiatives liées à la qualité visent à améliorer la coordination des soins hospitaliers, extrahospitaliers et sociaux. Ils ciblent les personnes âgées et les populations fragiles et tentent de rationaliser le parcours des soins de santé, en intégrant les prestataires de soins de santé et de soins sociaux grâce à l’utilisation de gestionnaires de cas et d’un portail partagé pour la communication et le partage de données. Le Parcours santé des aînés pour une autonomie préservée a été lancé il y a cinq ans pour améliorer la coordination des soins aux aînés. Il n’a pas amélioré les résultats en matière de santé comme prévu, mais se poursuivra néanmoins jusqu’à la fin de 2019.

Quel est l’état des dossiers de santé électroniques ?

Le projet de dossier médical électronique (DSE) (Projet dossier médical partagé) couvrait environ 1 882 503 patients à la fin de 2018, et environ 731 hôpitaux (un tiers de tous les hôpitaux). Les professionnels hospitaliers et de bureau et les patients ont un identificateur électronique unique, et tout professionnel de la santé peut accéder au dossier et entrer des renseignements sous réserve de l’autorisation du patient. L’interopérabilité est assurée par une puce sur les cartes santé des patients (Carte vitale).

L’initiative visant à intégrer pleinement les DSE a connu de multiples retards, et l’intégration des systèmes d’information entre les professionnels de la santé et les hôpitaux demeurent limités. Selon la loi, les patients ont pleinement accès à l’information dans leurs propres dossiers, papier ou électronique, directement ou par l’entremise de leur médecin généraliste. Le partage d’information entre les professionnels de la santé et des soins sociaux est prévu dans le cadre du déploiement des DSE dans les foyers de soins, qui a commencé en 2019.

Comment les coûts sont-ils contenus ?

La SS a connu d’importants déficits au cours des 20 dernières années, mais ils sont passés de 10 à 12 milliards d’EUR en 2003 à 4,1 milliards d’EUR en 2016. Cette tendance est le résultat d’une série d’initiatives, notamment :

  • Une réduction du nombre de lits d’hôpitaux de soins de courte durée
  • Le retrait de 600 médicaments du remboursement public
  • Une augmentation des ordonnances génériques
  • Une réduction du prix des médicaments génériques
  • L’utilisation de médicaments en vente libre
  • Une réduction des frais officiels pour les radiologues indépendants et les laboratoires de biologie
  • L’inclusion de l’achat central pour mieux négocier les coûts
  • Une augmentation de la proportion de chirurgies ambulatoires
  • L’établissement d’un congé post-chirurgie et post-accouchement plus tôt
  • Une réduction des essais en double.

La concurrence n’est pas utilisée comme mécanisme de contrôle des coûts dans la SS.

Les budgets globaux ne sont utilisés que dans les accords prix-volume pour les médicaments ou les dispositifs. Les mécanismes de partage des coûts pour les patients comprennent une augmentation des mutuelles pour les patients qui refusent les médicaments génériques ou qui n’utilisent pas le système de contrôle volontaire.

L’augmentation du prix des médicaments est compensée par l’utilisation accrue de médicaments génériques et de produits bio similaires qui sont encouragés par le régime de rémunération au rendement, les ententes sur le prix-volume et les rabais non divulgués avec les fabricants.

Il existe également un certain nombre d’initiatives visant à réduire les soins de faible valeur, lancées par la SS et l’Autorité nationale de la santé, notamment :

  • Réduction des admissions à l’hôpital évitables pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque
  • Congé précoce après une chirurgie orthopédique et un accouchement normal
  • L’utilisation des paiements du GRD pour encourager les chirurgies ambulatoires
  • L’établissement de lignes directrices pour le nombre de jours de congé autorisés selon la maladie ou la procédure
  • Des contrôles renforcés sur la prescription de statines coûteuses et de nouveaux anticoagulants

Des incitatifs pour l’utilisation de médicaments bio similaires moins coûteux.

Quelles sont les principales innovations et réformes qui ont été introduites récemment ?

Une partie controversée de la loi de Touraine de 2015 a recommandé de rendre les consultations médicales totalement gratuites sur le point de soins : les praticiens seraient payés directement par la sécurité sociale et les mutuelles pour toutes les visites. Cependant, compte tenu de la forte opposition des médecins, l’extension du paiement de tiers à l’ensemble de la population de patients a été reportée indéfiniment.

Le mécontentement croissant au sujet de la facturation à solde excessif révélé dans la presse, ainsi que les réclamations des cliniques privées de concurrence déloyale, a suscité plusieurs enquêtes publiques. La dernière enquête a donné lieu à des recommandations visant à accroître le contrôle public de ces activités.

Les expériences sur les nouveaux mécanismes de paiement en sont à leurs débuts. Ces expériences sont inspirées par la création d’organismes de soins responsables. À l’échelle nationale, les paiements groupés seront évalués en 2019-2020 pour les chirurgies orthopédiques et colorectales. En plus du programme national, des initiatives régionales sont encouragées, avec les objectifs d’intégrer les soins et d’améliorer la qualité, la pertinence, l’efficacité et la prévention. Ces cinq critères seront pris en compte lorsque des décisions seront prises quant à l’autorisation de projets pilotes régionaux, qui se dérouleront sur une période de cinq ans et qui bénéficieront d’un financement des soins qui ne sont pas actuellement couverts par la SS. Les types de maladies sélectionnés sont les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance cardiaque et les syndromes coronariens aigus. Un budget total de 20 millions d’euros est prévu pour 2019 pour les projets pilotes de paiement.

 

Références :

Assurance Maladie, http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/la-protection-universelle-maladie.php;

Assurance Maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses: Propositions de l’Assurance Maladie pour 2019 (2018)https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/rapport-charges-et-produits-2019_cp19_01.pdf.

DREES, Les dépenses de santé en 2017.

Assurance Maladie, Dossier medicalpartagé: Le service est désormais disponible pour tous ( 6 Nov2018) https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_DMP.pdf;

Zeynep Or et al., Évaluation d’impact de l’expérimentation Parcours santé des aînés (Paerpa) (Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), 2018), https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/235-evaluation-d-impact-de-l-experimentation-parcours-sante-des-aines-paerpa.pdf;

Ministère de la Santé, “Instruction N° SG/DSSIS/DGOS/DGCS/CNAM/2018/72 du 13 mars 2018 relative à l’accompagnement en région de la généralisation du dossier médical partagé (DMP)” (2018), http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2018/04/cir_43291.pdf

DREES, L’état de santé de la population en France, (Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2017), http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/esp2017.pdf;

Vie publique, Espérance de vie : toujours de fortes inégalités selon le niveau de revenus, (2018), https://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/esperance-vie-toujours-fortes-inegalites-selon-niveau-revenus.html; 

Cour des Comptes 2016, https://www.ccomptes.fr/fr/publications/le-maintien-domicile-des-personnes-agees-en-perte-dautonomie

DREES, Études et résultats, “728 000 résidents en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2015,” (Ministère des Affaires sociales et de la Santé, 2017), http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/728-000-residents-en-etablissements-d-hebergement-pour-personnes-agees-en-2015

DREES, Médecins libéraux : une hausse modérée de leurs revenus entre 2011 et 2014 (Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Nov. 2017), http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/medecins-liberaux-une-hausse-moderee-de-leurs-revenus-entre-2011-et-2014

Cour des Comptes, Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie (Dec. 2016), https://www.ccomptes.fr/fr/publications/le-maintien-domicile-des-personnes-agees-en-perte-dautonomie

DREES, Portrait des professionnels de santé, Série Etudes et Recherche, no. 134 (Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Feb. 2016), http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/ouvrage

Securité Sociale 2017, http ://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss-juillet2017.pdf

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